이 름		(남 / 녀)	생년월일		19 년 월 일
연 락 처		(집)	이 메 일
		(휴대폰)	혈 액 형
주 소		( )
직 업			결 혼		미혼 / 기혼(출산경험 : 유 / 무)
혈 압			키/몸무게		cm kg
□ 단식을 하려는 목적 / 계기 □
■ 수수팥떡 단식 홍보는 어디서 접했습니까?
과거 앓았던 질병(입원 수술 장기치료 복용했던 약이나 현재 복용중인 약 등)			현재 자각증상(저림, 숨참, 두통, 통증 등)
즐겨먹는 음식			싫어하는 음식
1.			1.
2.			2.
3.			3.

□20   년   월 생활단식 신청서□

■ 병명이나 치료받은 사실 자각증상 등 증상을 자세히 적어주십시오.

■ 작성하신 내용은 사실과 다름없으며 단식 진행 동안 지도방법을 철저히 따를 것을 약속합니다.

■ 병명의 내용이 사실과 다르거나 단식과정의 원칙을 지키지 않아 발생하는 모든 문제는 본인에게 있음을 명심합니다.

(사)수수팥떡가족사랑연대

(마포구 망원로 11길 3, 2층 /02-3481-0399

작성하신 신청서는 asamosusu@daum.net 로 보내주세요.